demande de financement

Etat Civil *

Prénom

Nom

Les renseignements communiqués sont confidentiels. Ils serviront à répondre au mieux à la demande.

Année de naissance du demandeur

Code Postal de l'adresse principale du demandeur

Le bénéficiaire est une personne autre que le demandeur

Oui
Non

E-mail *

Téléphone

Comment avez vous connu ce dispositif ?

Information dans une mairie
Information dans une agence bancaire
Information dans une association
Information dans un service social départemental
Information auprès de son employeur
Internet
Médias (TV, journaux, panneau publicitaire, etc.)
Bouche-à-oreille

Situation Professionnelle

Confirmez la durée du prélèvement souhaitée

Je confirme je souhaite un prélèvement pendant 10 mois (179€/mois)

Date de prélèvement (jour du mois)

Etes-vous fiché au FCC* pour des chèques impayés ?

Oui
Non

Avez-vous déposé un dossier de surendettement ?

Oui
Non

Avant de nous solliciter avez-vous contacté d'autres organismes de financement ?

Oui
Non

Si oui, lesquels ?

Banque
Pôle Emploi
Autre

RESSOURCES MENSUELLES DU FOYER

Revenu (Salaire/RSA/AAH/Pôle Emploi/ASS/Retraite/etc.)
Allocations familiales (AF/ASF/PAJE/etc.)
Aides au logement (CAF/CASVP)
Aides ponctuelles (facultatives/familiales/bourses/etc.)
Pension alimentaire
Autres

RESSOURCES MENSUELLES DU FOYER (en €)

indiquer ici le montant moyen des rentrées mensuelles du foyer

Veuillez fournir des justificatifs de vos revenus

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

(attestation Pôle emploi, attestation d'arrêt maladie, fiche de paie, etc.)

En soumettant ce formulaire, je certifie que les informations fournies sont exactes et complètes. Je m'engage à respecter les critères d'éligibilité et les engagements requis pour bénéficier de la solution de financement Cannajob®. Je comprends que le non-respect de ces conditions peut entraîner l'annulation de mon financement.

J'atteste de la véracité des informations transmises